Kategorie
Dla nauczycieli

Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej i psychiatrii

W zasadzie od początku swojego istnienia, psychologia oraz diagnoza w psychoterapii mają poważny kłopot z określeniem tego, co jest patologią, a co jest normą. Nie bez powodu wielu ludzi, nawet widząc jakieś swoje objawy, zwraca się do psychologa z pytaniem, czy są normalni. Czy nie są chorzy psychicznie, ponieważ sami tego nie wiedzą. Nieraz zdarza się, że sam psycholog, mając przed sobą wyniki wystandaryzowanego testu / kwestionariusza diagnostycznego, zastanawia się nad tym, czy ma do czynienia z normą, czy z patologią.

Ten problem nie jest jedynie dylematem pojedynczych osób. Cała dziedzina zdrowia psychicznego do dzisiaj prowadzi debatę nad tym, co jest zdrowiem psychicznym, a co nie. Kryteriami, jakie można by uznać za przydatne, byłaby norma statystyczna: normalne jest to, co robi większość. Stosowana jest norma społeczno-kulturowa: normalne jest to, co uznawane jest za powszechne w danej kulturze czy społeczeństwie. Pojawia się także norma teoretyczna. Odnosi sę ona do pewnego teoretycznego wyobrażenia na temat tego, jak powinien wyglądać człowiek „zdrowy psychicznie”.

Przyjęta definicja zdrowia psychicznego

Najbardziej popularną definicją zdrowia psychicznego, jest „Pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby lub niedomagania”. Problem tej definicji polega na tym, że mało kto z nas spełnia to kryterium przez dłuższy czas. Prawdę mówiąc – mało kto czuje się świetnie fizycznie i psychicznie przez dłuższy czas. Każdej osobie zdarza się nie wyspać, mieć ból głowy albo przeziębić. Każdemu zdarza się gorszy dzień, kiedy jest rozdrażniony czy zmartwiony jakąś zewnętrzną sytuacją, czy w pracy, czy w rodzinie. Czy to oznacza, że mało kto jest zdrowy psychicznie? Problemem normy teoretycznej jest fakt, iż teoretyczny obraz zdrowia psychicznego, zawsze odnosi się do jakiegoś ideału. Ten ideał jest bardzo rzadko osiągalny dla zwykłego człowieka. O ile w ogóle jest osiągalny.

W związku z taką sytuacją, również psychoterapia psychodynamiczna zastanawiała się nad tym, na czym polega zdrowie psychiczne. Generalnie rzecz ujmując, są takie ujęcia psychoterapii czy pomocy psychologicznej, które posiadają jakiś ideał zdrowego człowieka. Tam psycholog usiłuje ten ideał osiągnąć w pracy z pacjentem. Pojawia się tutaj pewna wątpliwość etyczna co do tego, czy psycholog może narzucić człowiekowi jakiś ideał zachowania, czy przeżywania, do którego usiłuje tego pacjenta przekonać lub zmienić. Zakładając istnienie jakiejś normy, zakłada się, że człowieka należy do tej normy dopasować, jakoby podporządkować go tej normie.

Diagnoza psychologiczna a ocena moralna

Tutaj można zadać pytanie, czy nie narusza to w jakiś sposób wolności tego pacjenta. Założenie o istnieniu normy jest niebezpieczne o tyle, że im bardziej ta norma jest konserwatywna, tym bardziej nabiera ona wydźwięku moralnego. Ktoś mógłby uznać, że zdrowie psychiczne wiąże się z jakimiś konkretnymi normami funkcjonowania seksualnego, albo moralnego czy religijnego. Wkraczalibyśmy tutaj na obszar oceny, co jest dobre, a co jest złe i łatwo z dziedziny diagnozy, można przejść do obszaru oceny moralnej. Tam terapeuta ocenia, co jest dobre, a co złe w pacjencie i usiłuje to zmienić, dostosować do jakiejś normy, którą psycholog postrzega, jako „dobrą”, „właściwą”. Tego staramy się uniknąć w psychoterapii.

W rezultacie takiego niebezpieczeństwa, jakie tworzy założenie o istnieniu normy funkcjonowania psychicznego, terapia psychodynamiczna, zrezygnowała z obiektywnego, narzuconego z góry pojęcia zdrowia psychicznego i patologii. Diagnoza w psychoterapii dynamicznej zakłada, że najistotniejszą kwestią jest to, czy sam w sobie objaw to coś, co sprawia cierpienie pacjentowi lub otoczeniu. Zatem kryterium do podjęcia się terapii dynamicznej, jest cierpienie psychiczne pacjenta związane z danym objawem czy wzorcem zachowania. Jest to też chęć jakiejś konkretnej zmiany, nastawiona na uzyskanie lepszego samopoczucia czy funkcjonowania.

Drugą istotną kwestią jest kryterium przystosowania, czy też cierpienia, jakie dany objaw, czy wzorzec zachowania, mogą sprawiać otoczeniu pacjenta. Aby terapeuta mógł pomóc pacjentowi w zmianie tego co sprawia cierpienie jemu i innym, musi odbywać się we współpracy oraz za zgodą pacjenta. Tylko, gdy zapanuje ogólna zgoda między pacjentem i terapeutą co do celów leczenia, tylko wtedy możliwe jest podjęcie skutecznych działań w kierunku osiągnięcia obranych celów.

Problem diagnozy w oparciu o subiektywne poczucie stanu pacjenta

Dlatego, jak zakłada diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej, kluczowym aspektem jest określenie oczekiwań pacjenta względem leczenia. Tego co ten chciałby zmienić, tego co ten postrzega jako wymagające zmiany z punktu widzenia oczekiwań otoczenia – wokół tego koncentruje się leczenie. Można się spotkać z zarzutem, iż psychoanaliza nie posiada tak na prawdę jakiegoś obrazu tego, jak do końca powinien wyglądać człowiek zdrowy psychicznie. Jednak w gruncie rzeczy, sama psychoterapia dynamiczna uznaje to za atut. Stanowi to pozostawienie przestrzeni na to, aby indywidualnie dla każdego pacjenta można było określić, co jest istotne, to znaczy co go ogranicza, sprawia cierpienie lub utrudnia relacje interpersonalne.

Rezygnacja psychodynamicznej szkoły z definicji ideału zdrowia psychicznego, wynika także z samej teorii psychoanalitycznej i o tym chciałbym napisać szerzej w tym artykule.

Sadyzm, narcyzm, masochizm, depresyjność i perwersyjność – kontekst historyczny

Można spotkać się z jednostkami psychopatologicznymi, jak narcystyczne zaburzenie osobowości, depresyjne zaburzenie osobowości, parafilie, czy masochistyczne zaburzenie osobowości. Te jednostki można znaleźć w amerykańskim indeksie zaburzeń DSM-IV, gdzie masochistyczne zaburzenie osobowości widnieje, jako dodatkowa propozycja. Stąd też pojęcia narcystyczności, depresyjności, sadystyczności i masochistyczności, a na pewno już perwersyjności, rozumiane są przez społeczeństwo, jako patologiczne i chore. Wydaje mi się, że z tego właśnie względu wiele osób, opierając się na intuicji, nie ufa psychologom i psychoterapeutom. Dzieje się tak, gdyż łatwo można dostrzec, że te cechy charakteru, które posiadają osoby z zaburzeniami osobowości, posiadają również osoby zdrowe.

Zatem nikogo nie dziwiłoby pytanie, skąd psycholog może wiedzieć, kiedy dana cecha jest zaburzeniem, a kiedy nie. Tym bardziej nie byłoby niczym kuriozalnym, gdyby ktoś uznał, że psychologia „wymyśla sobie”, kto jest chory, a kto nie. Bo przecież, każdy czasem jest smutny, a osoba z depresją po prostu częściej jest smutna. Podobnie większość ludzi lubi być chwalona, doceniana i lubiana, a osoba z narcystycznym zaburzeniem osobowości, po prostu dużo bardziej tego pragnie. Nie bez powodu komuś może się nie podobać ta idea, że psychologia z lekkością i łatwością kategoryzuje ludzi. Nadaje im etykietki „normalnego” i „zaburzonego”, podczas gdy oboje nie są wcale tak bardzo różni, jeśli chodzi o ich cechy charakteru i zachowania.

Z tego własnie względu, diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej zrezygnowała ze sztywnej i określonej kategorii „normalności”, ponieważ musiałaby znaleźć sposób na odróżnianie ludzi „zdrowych”, od „chorych”, a to mogłoby się wiązać z pewną arbitralnością i subiektywnością. Dlatego diagnoza w psychoterapii psychoanalitycznej zakłada, jak już pisałem, że kluczowym kryterium przyjęcia pacjenta do leczenia jest to, czy ten bez racjonalnej zewnętrznej przyczyny cierpi psychicznie, jego funkcjonowanie jest ograniczone albo sprawia cierpienie otoczeniu. Ale wróćmy do wyżej opisywanych kategorii.

Historia terminologii psychiatrycznej

Był taki okres, jeszcze zanim powstała terapia systemowa, poznawczo-behawioralna i gestalt, w którym to okresie, cała psychiatria i psychologia kliniczna, znajdowały się pod wpływem psychoanalizy, ponieważ większość specjalistów pracujących w szpitalach psychiatrycznych czy przynależących do organizacji zrzeszających psychiatrów i psychologów, była psychoanalitykami. Trudno wtedy było o inną alternatywę niż psychoanaliza. W związku z tym, odwoływali się oni głównie do języka psychoanalizy w opisie swoich pacjentów. I z tym wiąże się niespodzianka, iż wszystkie te pojęcia: depresyjność, narcyzm, sadyzm, masochizm, perwersja, histeria, histrionia, obsesja i kompulsja, paranoja, psychoza, to pojęcia wywodzące się z psychoanalizy.

Dzisiaj są tacy, którzy usiłują odejść od tej psychoanalitycznej terminologii, dlatego powoli znikają takie jednostki, jak masochistyczne zaburzenie osobowości czy perwersja (zastąpiona już dzisiaj pojęciem parafilii), ale większość tych terminów wciąż jest używana. Problem polega na tym, że te pojęcia pozostały, ale rozumienie tych pojęć trochę się zmieniło – o tym powiem na samym końcu. Postaram się opisać, jak psychoanaliza te pojęcia postrzega, co pozwoli lepiej zrozumieć ideę tych jednostek.

Objaw psychopatologiczny i choroba psychiczna – kategoria czy dymensja?

Pojawia się tutaj odwieczne pytanie, czy zaburzenie psychiczne jest kategorią, czy dymensją. Czy różnica pomiędzy chorobą psychiczną, a zdrowiem psychicznym, jest ilościowa, czy jakościowa. Gdyby choroba psychiczna miała charakter jakościowy, oznaczałoby to, że osoba zaburzona psychicznie posiada, jakąś konkretną cechę, zachowanie, które odróżnia ją od osoby zdrowej psychicznie. Jeśli zaburzenie psychiczne miałoby charakter ilościowy, czyli było wymiarem, dymensją, to pewna ilość, pewne nasilenie jakiegoś objawu czy cechy, może mieć charakter patologiczny. Zatem dymensjonalne rozumienie psychopatologii zawiera w sobie takie twierdzenie, że każdy człowiek posiada pewne cechy, zachowania, myśli, ale człowiek chory posiada ich „za dużo”. To „za dużo” sprawia, że ten człowiek jest chory. Czyli, każdy człowiek się smuci, ale osoba z depresją smuci się „za dużo”. Każdy człowiek ma jakieś nietypowe fantazje i zachowania seksualne, ale osoba z perwersją ma tych zachowań i fantazji „zbyt wiele”.

Diagnoza w oparciu o objaw

Psychologia i psychiatria, ten problem rozwiązały tak, że odwołały się do samego objawu. Jest to rozsądne podejście, ponieważ objaw możemy „zmierzyć”, czyli sprawić jego nasilenie, jego „ilość”. Dzięki temu, psychologia i psychiatria, połączyły w pewien sposób model kategorialny z dymensjonalnym. Sprawdzają one nasilenie konkretnego zachowania, uczucia, schematu myślenia i wtedy – jeśli danego objawu jest „za dużo” – zaliczają to zachowanie, uczucie czy schemat, do kategorii „objawu”. Zatem dane zachowanie, jeśli jest go za dużo, albo sprawia cierpienie, albo jest zbyt intensywne, to wtedy staje się objawem psychopatologicznym.

Z tym odwoływaniem się tylko do objawu, pojawił się jednak pewien kłopot, ponieważ ludzie mają oczywiście wiele cech, zachowań, które mogą stać się objawem. Z tego względu, psychologia zaczęła tworzyć pewne zbiory objawów, które klasyfikowała jako zaburzenia psychiczne. W ten sposób powstały „indeksy zaburzeń psychicznych”, którymi posługują się psychiatrzy i psychologowie. To stworzyło pewien swoisty bałagan, ponieważ różne zaburzenia mogą mieć ten sam objaw. Okazuje się, na przykład, że zarówno osoba z narcystycznym zaburzeniem osobowości, jak i osoba z histrionicznym zaburzeniem osobowości, mają gwałtowną potrzebę zyskiwania uwagi innych. Jednak z praktycznego punktu widzenia, ten pomysł wydaje się uzasadniony i jest najlepszą alternatywą, chociaż istnieje inne podejście, które prezentuje terapia psychodynamiczna, ale o tym później.

Cienka granica między zdrowiem i zaburzeniem

Jak już wspomniałem, psychologia odwołuje się z powodów czysto praktycznych, do idei zaburzenia psychicznego jako kategorii. Niemniej jednak zakłada, że pewne „objawy patologiczne” mogą pojawiać się w pewnym niewielkim nasileniu u ludzi normalnych. Tworzy to pewną niekonsekwencję, bo do końca nie wiadomo wtedy, kiedy zaczyna się choroba, a kiedy zdrowie psychiczne. Zachodzi dość arbitralna różnica, czasem zależna od tego, czy dany psychiatria, czy psycholog, czy sam pacjent (!) uzna coś za objaw, czy nie.

Jeśli jakieś zachowania, czy przejawy behawioralne, zostaną uznane za objaw, to wtedy pojawia się pytanie, do której jednostki chorobowej zaliczyć tę konstelację objawów. Stąd w indeksie zaburzeń ICD-10, oraz DSM-IV, pojawia się ogromna ilość kategorii „mieszanych” i „nieokreślonych”. Odzwierciedla to trudność, jaką specjaliści często mają z przyporządkowaniem danego zestawu objawów do danej kategorii. Dlatego często udzielają pacjentom diagnozy „mieszanego zaburzenia osobowości”, „nieokreślonego zaburzenia lękowego”. Dzieje się tak, gdyż objawy jakie wykazuje pacjent, nie kwalifikują się do żadnej konkretnej jednostki chorobowej.

Czy jednostka nozologiczna ma duże znaczenie dla leczenia

Taka sytuacja zmienia też trochę obraz rzeczy, ponieważ wielokrotnie pacjenci w leczeniu, są zainteresowani tym „jaką dostali diagnozę”. Dowiadują się wtedy, że z tą diagnozą jest kłopot, bo ona nie zalicza się do jakiejś konkretnej jednostki chorobowej. W gruncie rzeczy nie ma to aż tak dużego znaczenia dla pacjenta czy specjalisty. Ponieważ z reguły ta niejasność w diagnozie nie przekłada się na rodzaj udzielanego leczenia, czy przydzielanego leku. Dzieje się tak, gdyż wystarcza informacja, że dane objawy kwalifikują się po prostu do kategorii zaburzeń lękowych, albo depresyjnych, albo związanych z agresją i impulsywnością.

Jak to wygląda z perspektywy, jaką prezentuje diagnoza w psychoterapii psychoanalitycznej? Wydaje się, że posługuje się ona tylko modelem dymensjonalnym. W jaki sposób to uczyniła, odpowiem poniżej.

Diagnoza w psychoterapii – nozologiczna versus strukturalna

Teoria psychodynamiczna, jak wiadomo, koncentruje się na nieświadomości, w obrębie której, realizują się konkretne mechanizmy obronne oraz konflikty. Zatem diagnoza w psychoterapii dynamicznej, koncentruje się wokół specyficznego rozumienia pacjenta. Rozumienia odnoszącego się nie do tego, co świadome, ale do tego, co nieświadome. Realizuje się to na takim poziomie, że psychologia koncentruje się na tym, co widać – nazywamy to diagnozą nozologiczną, opartą o objaw. Psychodynamiczna psychoterapia na tym, czego nie widać – nazywamy to diagnozą strukturalną, opartą o strukturę osobowości. Psychiatria i psychologia, dlatego zwracają uwagę na objawy. Jest tak, bo te są są możliwe do zaobserwowania, zmierzenia oraz wyjaśnienia na poziomie zachowania, fizjologii, biologii czy teorii społecznej.

Terapia dynamiczna oczywiście zgadza się tymi założeniami, iż objaw realizuje się też na poziomie biologicznym, behawioralnym i społecznym. Rozumie go jednak jako obserwowalny, racjonalny aspekt, strukturalnej przyczyny objawu. Z tego względu w teorii analitycznej, prowadzi to do szczególnego przesunięcia akcentu w diagnozie psychopatologicznej. Psychoterapia psychodynamiczna, przedkłada aspekt nieświadomy, nieobserwowalny i subiektywny nad aspekty świadomy, obserwowalny i obiektywny. Zatem interesuje się ukrytą przyczyną, z której wynika ten przejaw behawioralny, uznawany za objaw.

To zainteresowanie aspektem nieświadomym, nieobserwowalnym i subiektywnym, jakie prezentuje diagnoza w psychoterapii dynamicznej, sprawia, że ta terapia nie jest tak wyraźnie zainteresowana objawem, jak i diagnozą opartą o objaw. Terapeutę dynamicznego interesuje mechanizm obronny, struktura osobowości oraz konflikt i deficyt, które stają się przyczyną objawu. Interesuje go nawet to, co pacjent robi z innymi wokół, chociaż odbywa się to poza jego świadomą kontrolą i udziałem. Zatem różnica jest taka, że jak przyjdzie do psychologa pacjent z jakimś objawem, to psycholog da mu diagnozę w oparciu o objaw. Ale jak ten sam pacjent przyjdzie do psychoterapeuty psychodynamicznego, to ten oczywiście zwróci uwagę na objaw i jego znaczenie. Zrobi to jednak w kontekście tego, jaka struktura osobowości kryje się pod tym objawem.

Czy psychoterapia psychodynamiczna jest radykalna w swoich założeniach

Pojawia się oczywiście bardzo rozsądne pytanie, dlaczego psychoanalityk koncentruje się na tym, czego nie widać, czego nie można sprawdzić? To bardzo dobre pytanie i ono pogrąża psychoterapię psychoanalityczną, ponieważ ta nie może udowodnić swoich twierdzeń. Przez to staje się kompletnie nienaukową metodą. I to jest pewna prawda…

Psychoterapia psychodynamiczna traktuje swoją teorię jako pewną historię na temat pacjentów. Jako pewne założenie, które może, ale nie musi być prawdziwe. Każdy szanujący się terapeuta dynamiczny tak powie, i nie będzie próbował nikogo przekonywać do tego, że jego teoria jest prawdziwa czy słuszna. Nie można stwierdzić, czy teoria psychoanalityczna jest prawdziwa, czy słuszna – to jest niemożliwe. Każda inna opinia o psychoanalizie niż ta, jest błędna, albo nawet arogancka. Dlatego terapia dynamiczna interesuje się tylko tym, czy jest skuteczna i praktyczna. Czy ta teoria, to rozumienie pacjenta, sprawia, że możemy mu lepiej pomóc i lepiej go zrozumieć. Sama teoria psychodynamiczna, to pewna seria przypuszczeń, stwierdzeń typu „gdyby”. Mają one tyle wspólnego z rzeczywistością, że można stwierdzić, czy pomagają pacjentowi, albo czy mu nie pomagają i tylko to jest w gruncie rzeczy ważne.

Z tego względu, diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej nie stawia siebie jako bardziej wartościowej względem diagnozy psychologicznej. Stanowi pewną alternatywę, która tylko, w oparciu o kryterium skuteczności, znajduje swoje uzasadnienie. Dlatego psychoanaliza nie opiera się o indeksy zaburzeń, które stosowane są przez psychiatrię i psychologię. Dokonuje diagnozy struktury osobowości w oparciu o własne kryteria. Czy są one słuszne, tego nie wie nikt – grunt, aby były skuteczne. O skuteczności psychoterapii psychodynamicznej, napisałem osobny artykuł, zatytułowany „Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej„.

Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej – psychopatologia

Tutaj możemy już wrócić do pojęć narcyzmu, sadyzmu, masochizmu, depresyjności, paranoidalności, psychotyczności, psychopatyczności, histeryczności, histrioniczności, obsesyjności, kompulsywności i perwersyjności. Te wszystkie pojęcia, jak wspominałem są specyficznie rozumiane przez psychoanalizę. Pod każdym z tych pojęć kryje się teoretyczne założenia, opierające się o doświadczenia i pracę z tymi pacjentami. Założenia te odnoszą się do tego, jakie mechanizmy obronne są stosowane, jakiego rodzaju konflikt się pojawia, czy jakiego rodzaju obecny jest deficyt w strukturze osobowości. Każde z tych pojęć, zawiera specyficzną teorię psychodynamiczną dotyczącą przyczyn, rozwoju i sposobu rozwiązania danej psychopatologii. Okazuje się, że niektóre z tych pojęć wciąż są stosowane w psychiatrii i psychologii. Jednak to zastosowanie już nie pociąga to za sobą tego psychoanalitycznego rozumienia tych pojęć, tj., rozumienia ich jako wynikających z procesów, mechanizmów i zjawisk nieświadomych.

Ile jest patologii w normie i vice versa

Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej zakłada, że te wszystkie konstrukty, tworzą się w procesie rozwoju każdego człowieka oraz że są właściwe i korzystne dla danej fazy rozwoju. Zatem każdy człowiek w swojej historii rozwoju, przechodził przez okres psychotycznego zjednoczenia z matką, przez momenty, w których przeplatały się momenty paranoi i depresji, doświadczał poczucia narcystycznej wielkościowości, dylematów sadystyczno-masochistycznych, obsesyjno-kompulsywnych czy histerycznych. Zasadnicze jest tylko to, jak dana osoba w procesie rozwoju, rozwiązała te dylematy. Interesuje nas to, czy dziecko, które ma dylematy sadystyczne, poradziło sobie z nimi. Czy z powodzeniem wykorzystuje je w swoim rozwoju oraz w dążeniach do swoich celów. Czy ten sadyzm mu utrudnia rozwój albo sprawia cierpienie jemu, bądź otoczeniu.

Dlatego psychoanalityczna teoria rozwoju psychoseksualnego zakłada, że, np.: każdy ma dylematy narcystyczne czy depresyjne, jak i perwersyjne. Niemnej jednak niektóre osoby mają te dylematy rozwiązane w sposób skrajnie niekorzystny i blokujący progres w innych sferach rozwoju. W ten sposób psychoanaliza, wydaje się, posługuje się modelem dymensjonalnym diagnozy. Dlatego, że „narcystyczne zaburzenie osobowości”, „depresja”, „perwersja”, wiążą się z dylematami, które posiada każdy. Tyle że niektóre osoby rozwiązują te dylematy w sposób skrajnie niekorzystny.

„Praktyczność” w psychoterapii psychoanalitycznej

Diagnoza w psychoterapii psychoanalitycznej zakłada, że nie interesuje nas, terapeutów dynamicznych, tutaj to, że dane rozwiązanie dylematu jest „lepsze”, czy „gorsze”, „złe” lub „dobre”. Interesuje nad to, czy dane rozwiązanie jest korzystne i rozwojowe. Kolejny raz, diagnoza w psychoterapii koncentruje się tutaj na kryterium praktyczności. Interesuje nas to, czy dane rozwiązanie nie blokuje rozwoju i czy nie sprawia cierpienia. Dlatego nas nie interesuje to, czy na przykład, objawy narcystyczne są „dobre”, czy „złe”, „normalne”, czy „nienormalne”. Pytamy o to, czy są korzystne i rozwojowe dla pacjenta.

Załóżmy, że jakiś narcystyczny pacjent skarży się i cierpi z tego powodu, że nie radzi sobie ze słabościami. Każda słabość u osobowości narcystycznej prowadzi do załamania, jeśli faktycznie jest dostrzegana. Skarży się, że nie potrafi czerpać wsparcia ze strony bliskich, bo uważa, że jest idealny i nie ma problemów. To nas w tym momencie nie interesuje, czy on spełnia kryteria narcystycznego zaburzenia osobowości. Koncentrujemy się na tym specyficznym, narcystycznym dylemacie, który jest rozwiązany dla niego w sposób niekorzystny i nierozwojowy. Niekorzystny i nierozwojowy, bo uniemożliwia mu, na przykład, budowanie relacji intymnych. W tym sensie, współczesna psychoterapia psychodynamiczna jest bliska niektórym ujęciom antypsychiatrii (Ronald Laing), czy filozofii egzystencjalnej (Carl Jaspers). Ponieważ w pewnym sensie nie liczy się dla niej to, czy coś jest dobre, czy złe, czy normalne, czy nienormalne, obiektywne, czy subiektywne, doświadczalne dla drugiego, czy nie. Liczy się przede wszystkim człowiek i jego osobiste doświadczenie.

Norma i patologia w psychoterapii dynamicznej

Zatem tutaj dokładnie widzimy to, iż diagnoza w psychoterapii dynamicznej nie rozdziela pomiędzy normą i patologią – te pojęcia są jej niepotrzebne. Interesuje się natomiast aspektem praktycznym. Czyli tym, czy dana struktura osobowości pacjenta jest korzystna, czy nie. Kluczowe w tym procesie jest to, czy pacjent uważa swoje funkcjonowanie za korzystne, czy nie uważa. Od tego zaczyna się proces leczenia, czyli od ustanowienia celów i oczekiwań. Zaczyna się więc od tego, co chciałby zmienić w swoim funkcjonowaniu pacjent. Tutaj też uzyskujemy częściowo odpowiedź na to, czy da się leczyć i czy jest to etyczne, żeby leczyć kogoś, kto się na to nie zgadza.

Taka perspektywa zawiera także założenie, że ten sam objaw może mieć wiele przyczyn i to jest jedno z podstawowych założeń psychoanalizy. Czyli że dana struktura osobowości – czyli osobowość preferująca określone rozwiązane danego konfliktu – może generować różne objawy. Zatem możemy spotkać pacjenta z silnymi depresyjnymi dylematami, ale który w ogóle nie wykazuje objawów depresji. Albo takiego, który przy omawianej strukturze ma objawy lękowe, a nie depresyjne.

Ryzyko leczenia nieistniejącej choroby

Ktoś mógłby zapytać, że skoro psychoanaliza jest „gdybaniem” i nie interesują jej objawy, to w jakim celu psychoanalityk chce leczyć kogoś, kto nie ma objawów, ale ma „depresyjną strukturę osobowości”? No i na podstawie jakich kryteriów stwierdza tę specyficzną dysfunkcję? Po pierwsze, tak jak wspominałem, psychoanaliza jako kwalifikację do leczenia, traktuje jakąś konkretną chęć zmiany, wyrażaną przez klienta. Zatem klient, który przychodzi na terapię bez objawów, bez żadnych problemów, ale tylko po to, żeby np.: jeszcze lepiej się czuć, nie jest traktowany jako pacjent. Nie ma sensu, aby podejmował się psychoterapii. Z założenia psychoterapia psychodynamiczna skierowana jest do „pacjentów”, czyli osób, które odczuwają potrzebę leczenia. Nie jest dedykowana osobom, które uważają się za zdrowe, szukające tylko „samorozwoju”, czy „samorealizacji”.

Jeśli mamy taką sytuację, gdzie okaże się, że psychoterapeuta dynamiczny „doszukał się”, powiedzmy, zamaskowanej depresji u osoby z agorafobią. Można wtedy zapytać, czy takie psychoterapeutyczne „drążenie” u osoby bez objawów depresyjnych, nie może u zdrowej psychicznie pod tym względem osoby, „wywołać” depresji? Czyli, że psychoterapeuta, drążący tematy depresyjne, nie będzie robił tego tak usilnie, że „spowoduje” depresję. Taki scenariusz, choć wydaje się być dość rozsądnym zarzutem, nie jest prawdziwy. Posłużę się analogią: takie podejrzenie, że psychoterapia może wywołać zaburzenie psychiczne z powodu błędnej hipotezy, byłoby podobne do podejrzenia, że nałożenie gipsu na zdrową rękę, może spowodować złamanie ręki.

Osoba z rozwiązanym pomyślnie dylematem nie cofa się spontanicznie do jakichś bardziej patologicznych rozwiązań, bo to nielogiczne. Takie cofnięcie się do bardziej patologicznego rozwiązania dylematu (np.: rozwiązania poprzez objaw, czyli powiedzmy, że zamiast czuć smutek, boli mnie ciągle brzuch), pojawia się czasem u zdrowych osób, ale występuje w jakichś traumatycznych i trudnych sytuacjach stresogennych. Spontaniczne cofanie się do patologicznych konstelacji charakteru, wynika raczej z nierozwiązanych korzystnie i rozwojowo dylematów psychicznych.

Nie taka subiektywna diagnoza

Nie chciałbym też, aby psychoanaliza sprawiała wrażenie „wydumanej” teorii, kompletnie oderwanej od rzeczywistości. Diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej, nie koncentruje się na tym co wie o pacjencie (czyli na objawie). Skupia się na tym co widzi, słyszy i odczuwa. Zatem terapeuta słucha narracji pacjenta, monitoruje jego emocje oraz swoje emocje. Na podstawie tej narracji, tego co dominuje w opowieści pacjenta (albo czego brakuje), oraz na podstawie emocji jakie dominują u pacjenta, albo u terapeuty, psychoanalityk wnioskuje o jego strukturze osobowości. Dlatego trudno o taki scenariusz, aby doszukanie się jakiejś „nieprawdziwej” diagnozy, było zupełnie nieuzasadnione.

Co wynika z tych powyższych wniosków? Że takie cechy, jak depresyjność, narcystyczność, paranoiczność, itd., nie powinny być rozumiane jako zjawiska patologiczne przez ludzi. Zatem podstawowym pytaniem, jakie powinien sobie zadać człowiek, który się jakoś niepokoi o swoje zdrowie psychiczne, jest niepytanie teoretyczne. Czyli to, czy jestem normalny, czy nie. Należałoby zadać raczej pytanie praktyczne, czyli to, czy ja jestem zadowolony z tego, jak funkcjonuję? Czy w satysfakcjonujący sposób buduję swoje relacje? Czy uważam siebie za zdolnego do realizowania swoich celów i osiągania sukcesów? Czy uważam jakieś moje nietypowe „dziwactwa” za objawy chorobowe albo za coś uciążliwego dla innych? Takie same pytania zadaje diagnoza w psychoterapii psychodynamicznej.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.